分3次诊治的病案介绍,营卫不和

【营卫不和】

王自立,男,1936年出生于甘肃省泾川县。“甘肃省名中医”,现任甘肃省中医院首席主任医师,连续五批任全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医50余年,勤求古训,博采众长,形成了独特的学术思想,在内科、儿科、妇科等方面积累了丰富的临床经验。现分3次将其诊治的部分病案介绍如下。

语出《伤寒论》。卫是指防卫于体表的阳气,营是汗液的物贸基础。营卫不和,一般是指表证自汗的病理而言。表证自汗有两种情况:一是“卫弱营强”。因卫外的阳气虚弱,失去外固的能力,汗液自行溢出,临床表现为身不发热而时自汗出。一是“卫强营弱”,因阳气郁于肌表,内迫营阴而汗自出,临床表现为时发热而自汗,不发热则无汗。强与弱只是相对的,治法是用桂枝汤扶正袪邪,调和营卫,但服药时间应有区别,发热时自汗的,应在未发热前服药:无热自汗的,则服药时间不拘。

发热

病案:李某,男,22岁。发热10天。

2009年3月26日初诊。患者10天前外感后每天上午发热,至中午渐退。在当地医院曾给青霉素、感冒通等药物治疗半月,竟无寸功。来我院就诊,述上午发热体温38℃,中午微汗,热退,疲乏无力,恶风,便溏,纳食尚可。舌质淡,苔薄白,脉沉缓。

诊断:发热。

证属:阳虚发热。

辨证:患者阳气不足,外感风寒,邪正相争,故而发热。

治则:助阳解表。

处方:桂枝汤化裁。

药物组成:桂枝9克,芍药9克,防风10克,白术10克,大枣4枚,生姜2片,甘草9克。水煎分3次服,一日一剂。

患者服1剂后汗出减少,2剂热退,3剂获愈。

按:患者平素体虚,阳气不足,加之外感风寒,营卫不和,阳气外浮与邪相争故而发热,至午时正盛邪却,则热退。阳虚卫阳不能外固,则肌表疏松而恶风,营阴不能内守则汗出。方中桂枝辛温,能宣通卫阳,助阳祛风散寒;芍药合营于内,两相配伍,助阳解表敛汗,调和营卫,防风疏风解表;白术健脾燥湿以防湿阻于中;生姜辛温宣散,佐桂枝以增强解肌祛风之力;甘草、大枣益气调中,助芍药合营,有安内攘外之意。共为助阳解肌祛风,调和营卫之妙剂。

发热

病案:僕某,男,71岁。发热,汗出1个月。

2009年4月10日初诊:每于下午5~6点发热,出汗1个月,热不甚,汗出明显,纳食可,二便调,夜寐可,舌胖大,苔微腻,脉沉缓,既往有气管炎病史。

诊断:发热。

证属:营卫不和。

辨证:营卫不和,营不内守,卫阳亢盛而发热,卫不护营,营阴外越而汗出。

治则:调和营卫。

处方:桂枝汤化裁。

药物组成:桂枝10克,白芍10克,甘草10克,生姜3片,大枣5枚,五味子15克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克。

2009年4月14日二诊:患者服药后汗出明显减少,余无特殊不适,效不更方,原方继服。

2009年4月21日三诊:患者述继服原方无效,汗出同前。王自立问:“前后两次服药时间相同吗?”患者答:“初诊时因为是早上,所以下午3点服药。二诊后改为早晨10点、晚上8点服药。”王师曰:“方药不变,服药时间原改为下午3点,晚上10点。”

按此法调理,患者汗出渐愈。

按:《伤寒论》云:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。”脏无他病指无里证也,发热,汗出为营卫不和。营不内守,卫阳亢盛而发热,卫不护营,营阴外越而汗出,治当调和营卫,予桂枝汤和营卫,合龙骨牡蛎以敛汗。此案的治疗一定要遵循“先其时发汗则愈”的原则服药,如在发热,汗出之后再服桂枝汤,会使汗出更多而损伤正气,病必不愈。本案一诊显效,二诊方药未变、服之无效,三诊亦为原方,只是在发热、汗出之前服药,而病渐愈,便是此理。

头汗

病案:林某,男,75岁。但头汗出半年。

2009年12月1日初诊:舌麻即出头汗半年,夜间明显,在外院就诊予卡马西平口服,开始服用有效,后无效。手凉,夜寐可,舌淡红,苔薄白,脉沉缓。

诊断:头汗。

证属:卫强营弱。

辨证:头为诸阳之会,卫强而营弱,迫汗外出,而见头汗。

治则:调和营卫,敛汗潜阳。

处方:桂枝龙骨牡蛎汤化裁。

药物组成:桂枝10克,白芍15克,甘草10克,生姜3片,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,细辛5克,大枣3枚。水煎分两服,一日一剂。

2009年12月8日二诊:患者述服药3剂,病已去9成,舌已不麻,汗出明显减少,舌质淡,苔薄黄,脉沉。上方去细辛,加麦芽15克。调方如下:

桂枝10克,白芍15克,甘草10克,生姜3片,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,麦芽15克,大枣3枚。水煎分两服,一日一剂。继服5剂而愈。

按:头为三阳经脉汇聚之处,故头为诸阳之会。内伤外感等因素所致清阳之气升宣失职,湿热郁蒸,迫津外泄;气化失司,津液上行;气虚,津液随阳气浮越等原因均可致头汗出。本案患者舌麻即头汗出,舌为心所主,营阴不足,舌失所养,故舌麻;卫强营弱,迫汗外出,表现为头汗。《伤寒论》中有桂枝加龙骨牡蛎汤主治“男子遗精,女子梦交。”而王自立以桂枝汤调和营卫,龙骨、牡蛎潜阳敛汗,使患者舌麻愈,头汗止。

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