本草拾遗,温热派倡导三焦辨证的吴鞠通

1.面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟、不在此例。

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阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病,面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑,而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证,若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明文,余则无有。可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然)。甚则黑者,黑水色也,火极而似水也,又水胜火。大凡五行之极盛,必兼胜己之形,芒刺苔久不化,热极而起坚硬之刺也,倘刺软者,非实证也。不恶寒但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者,两阳合明也。温邪之热,与阳明之热相传,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飙以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云「舌苔边白,但见中微黄者,即加大黄,」甚不可从,虽云伤寒重在误下,温病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沈实,的系燥结痞满,方可用之。

吴鞠通(1758-1836),名塘,江苏淮阴名医。十九岁时父亲病逝,慨然废举子业而专事学医,后因子病温误治而亡,又专注温病治法。他“进而病谋,退与心谋,十阅春秋”,颇有心得。他认为吴又可《温疫论》虽议论宏阔,实有发前人所未发,但细察其法,未免支离驳杂,唯叶天士持论平和,立法精细,但其医案散见于杂症之中,人多忽之而不深究,:遂以《临证指南医案》中有关内容为主,上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间以及晋唐诸家学说,间附自己:经验,编著成《温病条辨》—书。《条辨》以三焦为经,以卫气营血为纬,论病中又以上、中、下三焦为纲,九种温病(风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症)为目,逐条分辨,一证一法,眉目清晰,颇益学者。而其证治方药,大多从叶天士《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根)化裁于叶氏治秦某风温之方;清宫汤(元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬)化裁于叶氏治马某温热之方;连梅汤(云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶)化裁于顾某暑病之方,其它如沙参麦冬汤(沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉),加减复脉汤(炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁)等,亦皆是叶氏常用的救阴之方。当时叶氏之说虽极一时之盛,但毕觅尚无专书,代表叶氏学说的专书,实自吴鞠通《温病条辨》始。

或问:子言温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦阳明证者何?阳明特非足经乎?曰阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也。诸病未有不过此者,前人云,「伤寒传足不传手,」误也,一人不能分为两截,总之伤寒由毛窍而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孙络,孙络络之至细者,由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴。伤寒以足经为主,未始不关手经也。温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。

吴氏认为温病的病机是随三焦而变化的。他虽然沿用了《内经》三焦之名,却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦,多半在讨论它的生理功能与病理变化,而吴氏所言三焦,只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义,用来区分温病发展过程中的三个阶段,借以掌握病情的传变机势而已。他说:“温病由口养而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也.始上焦,终下焦飞说明上焦病主要是指肺与心包络病而言,中焦病主要是指脾胃病而言,.下焦病主要是指肝肾病而言亦如《温病条辨·治血论》所谓“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气与脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状归纳如下:

〔大承气汤方〕

1.上焦症状  头痛,微恶风寒,身热,自汗.口渴或不渴而咳,脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络,便见、舌色绛赤。烦躁口渴,甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

大黄〔六钱〕、芒硝〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、枳实。

2.中焦症状  发热不恶寒反恶热,日晡益甚,脉大,面目俱赤,呼吸气粗,大便秘,小便清,口燥渴,舌苔老黄,甚或黑有芒刺;或身热不甚,午后较重,神识如蒙,舌苔白腻,脉缓,头胀,身重胸闷不饥,泛恶欲呕,小便不利,大便不爽或速泻。

水八杯先煮枳朴,后纳大黄芒硝,煮取三杯,先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。

3;下焦症状  昼间较轻,夜间烦躁,口干燥不欲多饮,咽喉痛不利,或咽疼不能言语,心烦溲短色赤;或厥逆交替,心中疼热,懊侬烦闷,时作干呕或头痛吐沫,心中饱嘈而不能食,神情有时默默,在上则口干糜烂,在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩腹痛、耳聋。

〔方论〕此苦辛通降,咸以入阴,法承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴。仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也。故汤名承气,学者若真能透澈此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣。去枳朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经辨证、叶天士运用卫气营血辨证的意义,实无二致,都是掌握病机、归纳脉证、区别证候,从而作为进一步辨证论治的依据。三焦辨证是由上及下,由浅入深,须竖看;六经辨证由表入里,由浅入深,须横看,两者有一纵一横之妙。三焦辨证溶卫气营血于一体,两者相辅相成。

2.阳明温

吴氏于湿温一证最有研究,《条辨》论之亦详。他说:“瑭所以三致意者,乃在湿温一证。盖土为杂气,寄旺四肘,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如内伤;其在中焦也,或如外感,或如内伤,使学者心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李戴者。”《条辨》所载的三仁汤(杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏)、五加减正气散、黄芩滑石汤(黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩)、宣痹汤(防己、杏仁、滑石、连翘.山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮)、杏仁滑石汤(杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏)”)等,用药
轻灵活泼,是补《伤寒论》之未备。

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善于养阴保津,亦是吴氏临床一大特点,他说:“《伤寒》一书,始终以救阳气为主,......本论始终以救阴精为主”。温病初起,吴氏根据叶氏“温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的思想,首用辛凉平剂银翘散(银.翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生甘草)和辛凉轻剂桑菊饮、继而用辛凉重剂白虎汤。阳明结热,煎灼阴津,吴氏有增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)、新加黄龙汤(硝、黄、元参、麦,生地、人参、当归、海参)及护胃承气汤(大黄、元、麦、地、丹皮、知)等,以补药之体作泻下之用。他说:“热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液于多而热结少者,则用增液。所以回护其虚,务存津液之心法也",突出了温病下法的特点。温热病早期或中期阴津不足者,有沙参麦冬汤。雪梨浆.五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁)等。温病后期,由于邪热久羁,劫灼下焦真阴,吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者,一甲复脉汤  养而涩之(地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎);阴虚而阳不潜者,则用二甲复脉汤(前方加生鳖甲)养而镇之;阴虚而不能上济于心者,则用三甲复脉汤(二甲复脉汤加生。龟板)养而济之。如阴液欲竭,内风暗动,又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏,壮火内炽,则于咸寒之中参入甘苦具有黄连阿胶汤(黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄)。若热灼心肝之阴,消渴、神迷、烦躁者,有连梅汤”“。综观《温病条辨》,于清热养阴之法阐发梢详。温热治法,至此大备。

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